À [nom et adresse du prêteur].
Je soussigné(e), [vos nom et prénom écrits à la main], déclare renoncer à l'offre de crédit de [montant emprunté écrit à la main en euros] que j'avais acceptée le [date de signature de l'emprunt écrite à la main].
Date et signature de l'emprunteur.
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