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Je soussigné(e) [Prénom Nom], [éventuellement Nom d'usage], accepte que [lien de parenté], [Prénom Nom], éventuellement [Nom d'usage], exerce la fonction de tuteur ou curateur/soit habilité, auprès de [lien de parenté], [Prénom Nom], [éventuellement Nom d'usage].

Fait à [Commune) le [Date]